Avenant n° 13 du 12 décembre 2012 relatif aux statuts et aux règlements des régimes

Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge d'actifs (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées s'adressent prioritairement à des actifs qui ne peuvent bénéficier de couvertures collectives d'entreprise au sein du BTP.
Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que des modules de garanties additionnelles proposant notamment des services d'assistance ou le versement d'un capital en cas de décès.

Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :

– les salariés d'une entreprise du bâtiment et des travaux publics (BTP) au sein de laquelle aucune couverture collective n'est mise en œuvre en matière de santé ;
– les anciens salariés du BTP (y compris les intérimaires œuvrant dans une entreprise du BTP) ;
– les jeunes en formation au sein de centres du BTP, ou apprentis de la profession ou étudiants dans une école de la profession ;
– les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :
– qui ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-Prévoyance avec leur propre numéro de sécurité sociale ;
– et qui ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayants droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, rupture de Pacs, séparation de corps, terme de l'acceptation en qualité d'enfant bénéficiaire au sens de l'article 4.2).
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants :

– qui n'ont pas encore atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale (au-delà, la demande d'adhésion est considérée au titre du régime de frais médicaux individuels retraités) ;
– et qui sont affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérents de l'institution.
Les retraités (allocataires du régime de retraite complémentaire ARRCO) et les travailleurs non salariés ne peuvent adhérer au présent règlement.

L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin d'adhésion précise notamment :

– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;
– la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
– la date d'effet de l'adhésion ;
– le niveau de garantie retenu.
Le bulletin d'adhésion comporte également :

– l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance), sauf si cette autre assurance résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant) ;
– lorsque le futur adhérent est salarié d'une entreprise du BTP, une attestation qu'il ne peut être affilié à une couverture collective au sein de son entreprise.
Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être valablement exercé, ce droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues, sauf si un fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement est intervenu pendant le délai compris entre l'adhésion initiale et la renonciation.

3.2. (Réservé)
3.3. Adhésion au module additionnel de capital décès

L'adhésion à ce module additionnel est ouverte jusqu'au 31 décembre de l'exercice qui suit la date de liquidation de retraite ARRCO de l'adhérent.
Les personnes couvertes au titre de ce module additionnel sont l'adhérent et son conjoint lorsqu'il a la qualité de bénéficiaire de la couverture de frais médicaux instituée par le présent règlement.

Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement, ci-après désignées les bénéficiaires, sont :

– l'adhérent ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier n'est pas simultanément couvert par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance). A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant).
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée par écrit aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification est prise en compte au premier jour suivant la déclaration.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants : décès, divorce, séparation de corps, mariage, naissance, conclusion ou rupture d'un Pacs, les cotisations et les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Est défini comme conjoint :

– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
– à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que l'adhérent ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) L'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés ou à naître de leur union) ;
d) Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.

Peuvent bénéficier des garanties du présent régime, jusqu'au 31 décembre de leurs 25 ans, les enfants :

– nés de l'adhérent, ou adoptés par l'adhérent, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice ;
– nés du conjoint (tel que défini à l'article 4.1), ou adoptés par le conjoint, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice, si celui-ci est lui-même bénéficiaire du présent régime ;
– les petits-enfants, lorsqu'ils sont ayants droit au sens de la sécurité sociale d'un enfant lui-même à charge au titre du présent règlement.

La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :

– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture – collective ou individuelle – interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Toutefois, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5, le montant de la cotisation (nette de réduction sociale) reste garanti jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire durant laquelle l'adhésion a été réalisée ou renouvelée.

Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant (ou au 1er septembre suivant, pour les adhérents apprentis bénéficiaires du dispositif prévu à l'article 6.5 qui le souhaitent).
Par exception :

– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
– le changement d'option peut être pris en compte en cours d'exercice dans l'un des cas suivants :
– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à un mariage, la conclusion d'un Pacs, une naissance ou une adoption ;
– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à un divorce, une rupture du Pacs de l'adhérent, une séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit ;
– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à une indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option en cours d'exercice ne peut intervenir qu'à la baisse) ;
– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à la retraite complémentaire ARRCO.
Tout changement d'option en cours d'exercice est pris en compte au premier jour suivant la demande, avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.

Le montant de la cotisation annuelle applicable à l'adhérent est défini dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Ce montant est fonction :

– de la combinaison retenue par l'adhérent dans les différents niveaux de couverture proposés pour chacun des modules, ainsi que des éventuels suppléments additionnels qu'il a choisis ;
– de la composition familiale déclarée à l'institution (sauf cas de gratuité définis ci-dessous) ;
– de l'âge de l'adhérent ;
– de son lieu de résidence (apprécié au 1er janvier de chaque exercice).
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.

Certains enfants sont couverts gratuitement par BTP-Prévoyance, sans incidence sur la cotisation appelée auprès de l'adhérent. Cette couverture gratuite est mise en œuvre pour les enfants suivants :
a) Lorsqu'il est lié à l'adhérent au sens de l'article 4.2, tout enfant est couvert à titre gratuit jusqu'au 31 décembre de l'année de son 3e anniversaire ;
b) Lorsque l'adhésion couvre au moins trois autres enfants liés à l'adhérent au sens de l'article 4.2, et que ces enfants sont âgés d'au moins 3 ans au 1er janvier et de moins de 26 ans au 31 décembre de l'année d'effet de la couverture, seuls deux enfants sont pris en compte pour la détermination de la cotisation. Tout enfant, à compter du troisième, est couvert à titre gratuit.

Pour tout nouvel adhérent, les deux premiers mois de cotisations bénéficient d'une suspension de paiement si les conditions suivantes sont simultanément remplies :

– il s'agit de la première adhésion santé à titre individuel de l'intéressé (hors compléments individuels de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution ;
– l'adhésion est prononcée :
– avant le 31 décembre de l'année des 35 ans de l'intéressé ;
– ou à partir du 1er janvier de l'année de ses 55 ans ;
– ou avec une date d'effet au plus tard au 1er janvier du deuxième exercice civil suivant sa première affiliation dans le BTP.
Les anciens apprentis ayant bénéficié d'une minoration de cotisation dans le cadre des dispositions de l'article 6.5 bénéficient d'une suspension de 2 mois de cotisation au 1er janvier qui suit la fin de leur apprentissage s'ils poursuivent leur adhésion au présent régime selon les modalités précisées ci-dessus.
Les cotisations dont le paiement a été suspendu sont définitivement remises par l'institution :

– si l'adhérent n'a pas formulé de demande de résiliation portant effet dans les 12 mois suivant l'adhésion ;
– et si les cotisations dues jusqu'au 12e mois suivant l'adhésion (hors période de suspension initiale) ont été régulièrement honorées, sans que l'institution ait eu à constater un retard de versement excédant 30 jours.
A défaut, les cotisations dont le paiement a été suspendu sont intégralement exigibles :

– ou à compter de la date où l'institution prend connaissance de la demande de résiliation ;
– ou à compter du 31e jour de retard de versement des cotisations mentionnées ci-dessus.
En cas de révision à la baisse des garanties portant effet dans les 12 mois suivant l'adhésion, l'adhérent sera immédiatement redevable de la fraction des cotisations correspondant à l'écart de garanties et dont le paiement a été suspendu.

En cas de décès d'un ancien participant affilié à un régime de frais médicaux collectifs tel que défini dans les règlements des régimes de BTP-Prévoyance, ses anciens ayants droit bénéficient d'une gratuité de cotisation durant les 6 premiers mois de leur adhésion au présent règlement, si leur demande d'adhésion a été signifiée à l'institution dans les 6 mois suivant le décès.

Dans le cadre des politiques d'action sociale mises en œuvre par BTP-Prévoyance, les apprentis bénéficient d'une minoration de cotisation. La réduction est consentie, en fonction de la durée d'adhésion au présent règlement, jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit la fin de l'apprentissage.
Le barème tarifaire spécifique résultant est exposé dans l'annexe sociale jointe au présent règlement.

L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance sur compte bancaire, ou par toute autre solution mise en œuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés peuvent être imputés à l'adhérent.

Le terme de l'adhésion au présent règlement intervient dans l'un des cas suivants :

– en cas de résiliation à l'initiative de l'adhérent (démission) ;
– en cas de résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion) ;
– automatiquement : au jour du décès de l'adhérent, ou à compter du jour où l'adhérent ne relève plus d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine, ou au jour de transfert vers le régime de frais médicaux individuels retraités.
a) Résiliation à l'initiative de l'adhérent (démission)
Tout adhérent qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre recommandée avec avis de réception.
La résiliation à l'initiative de l'adhérent (également appelée démission) prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet :

– au dernier jour du mois du courrier de démission de l'adhérent, s'il relève d'une des situations suivantes :
– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois ;
– au jour où l'adhérent est affilié à un régime complémentaire frais de santé par son entreprise, sous réserve que la demande soit faite dans les 3 mois qui s'ensuivent ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisation.
Les apprentis bénéficiaires du dispositif de réductions sociales défini à l'article 6.5 peuvent faire application, à leur choix, de leur droit à démission (tel que défini au second alinéa du présent article) soit en fin d'exercice civil, soit au 31 août de chaque exercice.
b) Résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion)
L'adhérent, à condition d'avoir payé sa cotisation, ne peut être exclu du régime contre son gré, sauf en cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin d'adhésion (cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
En outre, à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie pourra être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de tout droit à prestations.
c) Transfert vers le régime de frais médicaux individuels retraités
Sont automatiquement transférés vers le régime de frais médicaux individuels retraités :

– les adhérents qui ont liquidé des droits à retraite complémentaire ARRCO (droits directs ou pension de réversion) ;
– les adhérents qui ont atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale.
Pour ces adhérents :

– en cas de demande expresse de l'adhérent, l'adhésion est transférée du présent régime au régime de frais médicaux individuel retraités au premier jour suivant la demande ;
– à défaut, l'adhésion est automatiquement transférée au 1er janvier de l'année suivante du présent régime vers le régime de frais médicaux individuel retraités.
Le transfert s'effectue en maintenant à l'identique le niveau des prestations servies, sans que le montant des cotisations ne puisse être supérieur à celui qui aurait résulté de l'application du présent règlement. Lors du transfert, il n'est pas souscrit de nouveau bulletin d'adhésion ; aucun droit à renonciation (tel que défini à l'article 3) n'est ouvert suite à la mise en œuvre de ce transfert.

Les droits à prestations dont bénéficiaient l'adhérent et ses ayants droit au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion.
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice.

(Réservé)

10.1. Conditions d'ouverture des droits

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :

– à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité d'adhérent ou en qualité d'ayant droit d'un adhérent (dans les conditions prévues aux articles 3 et 4) ;
– l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.

10.2. Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.

(Réservé)

12.1. Dispositions générales relatives aux prestations

Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau de couverture et des éventuels modules additionnels choisis par l'adhérent.
Le montant de la prestation est calculé :

– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations et les interdictions de prise en charge résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est précisé que :

– toutes les prestations de prévention comprises dans la liste prévue au 2 de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les couvertures relevant du présent règlement ;
– en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :

– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du second alinéa du présent article (en vue d'assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.

12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques

Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait annuel de base :

– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– lorsque au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » ou « monture et/ou verres progressifs » et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au forfait annuel de base.
Par exception, le bonus responsable maximum est automatiquement octroyé à tout adhérent, ainsi qu'à ses ayants droit adultes, dont la date d'effet de l'adhésion était antérieure au 1er janvier 2013.
Le montant du forfait annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.

12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et « autres prothèses et divers »

Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :

– soins dentaires ;
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– orthodontie ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond, variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :

– à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
– à 5 000 € du 1er janvier de la 2e année jusqu'au 31 décembre de la 4e année qui suivent la date d'effet de l'adhésion ;
– à 10 000 € à partir du 1er janvier de la 5e année suivant la date d'effet de l'adhésion.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut toutefois conduire à une limitation de la prise en charge au titre du ticket modérateur.
Par exception, pour toute adhésion avant le 31 décembre 2012, le plafond est de 10 000 €.

12.4. Dispositions spécifiques à la prestation additionnelle de capital décès

La garantie additionnelle de capital décès prévoit le versement d'un capital de 1 500 € en cas de décès en 2013 de la personne couverte (l'adhérent et, le cas échéant, son conjoint bénéficiaire au titre du présent règlement).
Le versement de la prestation s'effectue auprès des bénéficiaires légaux, sans possibilité de désignation autre.

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, l'adhérent doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.

Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur adhésion, tel que défini à l'article 11 :

– l'adhérent et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où l'adhérent et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondé à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.

Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :

– le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 6 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle complémentaire) ;
– le membre participant a fourni un certificat d'apprentissage ou de contrat par alternance dans le bâtiment et les travaux publics ;
– les soins sont directement liés à un accident postérieur à la date de l'adhésion ;
– l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.
A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel la couverture en optique, en dentaire et en audioprothèse est ramenée aux garanties de la première option, telle que précisées dans l'annexe des garanties.
S'agissant du module proposant une garantie additionnelle de capital décès, un délai de carence de 6 mois est appliqué à compter de la date d'adhésion à ce module.

17.1. Prescription du droit à prestation

Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.

17.2. Prescription des actions en justice

Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :

– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution ou l'adhérent engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.

17.3. Dispositions diverses

L'historisation par BTP-Prévoyance des données conditionnant l'accès aux mesures d'attractivité de l'article 6.3 est fixée à 5 ans à compter du terme de la dernière adhésion individuelle. Cette durée fixe le délai de prescription au-delà duquel le droit aux dispositions dudit article est définitif, quelles qu'aient été les couvertures antérieures.

BTP-Prévoyance est subrogé de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées, et dans les conditions et limites légales.

Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).

Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.
En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève :

– lorsque l'adhésion porte sur une option de la gamme nationale, les conditions de coassurance sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant ;
– lorsque l'adhésion concerne une option régionale, le changement de domiciliation est sans conséquence sur les conditions de coassurance.

21.1. Information lors de l'adhésion

L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'adhérent est notamment informé qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'adhérent est informé que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.

21.2. Information en cas de modifications des conditions de couverture

Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :

– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du souscripteur nés du présent contrat, celui-ci peut dénoncer sa participation dans un délai de 30 jours suivant son information.

Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :

– par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.

La section financière définie à l'article 22 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.

23.1. Ressources de la section financière

Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.

23.2. Charges de la section financière

Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 et 6.5.

23.3. Compte de gestion

Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière.

Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de rembourser, dans le cadre de couvertures à adhésion individuelle, tout ou partie du solde de dépenses laissé à la charge de retraités (ou de leurs ayants droit) par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent, à la suite du paiement de dépenses de santé.
Les garanties proposées s'adressent prioritairement aux retraités, anciens salariés du BTP.
Elles reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que des modules de garanties additionnelles proposant notamment des services d'assistance ou le versement d'un capital en cas de décès.

Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :

– les anciens participants de l'institution (et de manière générale tous les anciens salariés du BTP), à compter de la date d'ouverture de leur dossier d'instruction de retraite complémentaire ARRCO ou s'ils ont atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale. Pour ces ressortissants, l'adhésion est possible jusqu'à 75 ans ;
– les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à une couverture de frais médicaux de l'institution qui remplissent l'ensemble des conditions suivantes :
– ils sont allocataires du régime de retraite complémentaire ARRCO (au titre de droits directs ou d'une pension de réversion) ou ils ont atteint l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale ;
– ils ont été reconnus bénéficiaires des garanties santé de BTP-Prévoyance avec leur propre numéro de sécurité sociale ;
– et ils ne peuvent plus être couverts en qualité d'ayant droit (notamment suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, rupture de Pacs, séparation de corps).
L'adhésion n'est possible que pour les ressortissants affiliés à un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.

L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin d'adhésion précise notamment :

– la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhésion est sollicitée ;
– la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;
– la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;
– la date d'effet de l'adhésion ;
– le niveau de garantie retenu.
Le bulletin d'adhésion comporte également l'engagement du futur adhérent de ne pas être couvert, à compter du jour d'effet de la demande, par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance), sauf si cette autre assurance résulte d'une couverture obligatoire d'entreprise au titre d'une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'intérim. A défaut de cet engagement, l'adhésion ne peut être acceptée. Par ailleurs, en cas de non-respect ultérieur de cet engagement, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant toute la période de double couverture (que ces versements aient été effectués à l'intéressé, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant).
Toute demande d'adhésion s'accompagne d'un droit à renonciation pendant les 14 jours suivant la signature du bulletin d'adhésion. Pour être valablement exercé, ce droit à renonciation doit être signifié aux services gestionnaires de l'institution par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. L'institution est alors tenue de rembourser les cotisations perçues, sauf si un fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement est intervenu pendant le délai compris entre l'adhésion initiale et la renonciation.

Pour tout adhérent au régime de frais médicaux individuels actifs qui a liquidé des droits à retraite complémentaire ARRCO (droits directs ou pension de réversion), ou qui a atteint, durant l'exercice civil, l'âge défini au 1° de l'article L. 351-8 du code de la sécurité sociale :

– en cas de demande expresse de l'adhérent, l'adhésion est transférée du régime de frais médicaux individuels actifs vers le présent régime au premier jour suivant la demande ;
– à défaut, l'adhésion est automatiquement transférée au 1er janvier de l'année suivante du régime de frais médicaux individuels actifs vers le présent régime.
Le transfert s'effectue en maintenant à l'identique le niveau des prestations servies, sans que le montant des cotisations ne puisse être supérieur à celui qui aurait résulté de l'application du règlement des frais médicaux individuels actifs. Lors du transfert, il n'est pas signé de nouveau bulletin d'adhésion ; aucun droit à renonciation (tel que défini à l'article 3.1) n'est ouvert suite à la mise en œuvre de ce transfert.

L'adhésion à ce module additionnel est ouverte jusqu'au 31 décembre de l'exercice qui suit la date de liquidation de retraite ARRCO de l'adhérent.
Les personnes couvertes au titre de ce module additionnel sont : l'adhérent et son conjoint lorsqu'il a la qualité de bénéficiaire de la couverture de frais médicaux instituée par le présent règlement.

Les personnes pouvant bénéficier de prestations au titre du présent règlement, ci-après désignées les bénéficiaires, sont :

– l'adhérent ;
– ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge (tels que définis ci-après), et de manière générale toute personne reconnue comme ayant droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
La couverture n'est possible que pour les bénéficiaires relevant d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
Le bénéfice de la couverture ne peut être ouvert au conjoint que si ce dernier n'est pas simultanément couvert par une autre assurance complémentaire santé (auprès d'une institution de prévoyance, d'une mutuelle ou d'une société d'assurance). A défaut, l'institution est fondée à exiger le remboursement intégral des éventuels montants versés au titre de ses dépenses de santé durant la période de double couverture (que ces montants aient été versés à l'intéressé, au conjoint, ou auprès de tiers dans le cadre de conventions de tiers payant).
Pour être prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit être signifiée par écrit aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification est prise en compte au premier jour suivant la déclaration.
Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements suivants : décès, divorce, séparation de corps, mariage, naissance, conclusion ou rupture d'un Pacs, les cotisations et les droits à prestation peuvent être ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Est défini comme conjoint :

– la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l'adhérent ;
– à défaut, la personne liée à l'adhérent par un pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d'avantages de même nature de la part d'un régime de prévoyance ou de santé au titre d'une autre personne que le participant ;
– à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) Le concubinage est notoire et est justifié d'un domicile commun ;
b) Il n'existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d'autre ;
c) L'adhérent et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l'administration fiscale à la même adresse au cours de l'exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfants en commun (enfants nés de leur union ou adoptés, ou enfant à naître de leur union) ;
d) Le concubin ne bénéficie pas d'avantages de même nature au titre d'une autre personne que l'adhérent.

Sont considérés comme à charge les enfants ayants droit au sens de la législation de la sécurité sociale.
Sont également considérés à charge les enfants nés du participant, ou adoptés par le participant, ou dont l'autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :

– jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans ;
– âgés de moins de 25 ans, célibataires, s'ils sont dans l'une des situations suivantes :
– apprentis ;
– scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l'espace économique européen), sans être rémunérés au titre de leur activité principale. Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu'au 31 décembre suivant la fin de l'année scolaire justifiée ;
– en contrat de professionnalisation ou en formation en alternance ;
– demandeurs d'emploi inscrits à Pôle emploi et non indemnisés par le régime d'assurance chômage, célibataires, n'exerçant pas d'activité régulière rémunérée ;
– sans limite d'âge, s'ils sont reconnus atteints, avant 21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d'une invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale. Dans ce cas, l'enfant doit être à charge fiscale du participant.
Sont également considérés comme enfants à charge :
– s'ils répondent aux critères ci-avant et qu'ils sont à la charge fiscale de l'adhérent :
– les enfants du conjoint ;
– les petits-enfants de l'adhérent ;
– les orphelins de père et de mère qui étaient précédemment à charge d'un adhérent dans le cadre du présent régime, et s'ils répondent aux conditions précédentes.

La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion et ne peut être rétroactive.
Par exception :

– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture – collective ou individuelle – interrompue suite au décès de l'adhérent principal, à divorce, à rupture de Pacs ou à séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;
– si au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette même date.
L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de l'adhésion tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.

Pour toute demande de l'adhérent reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant.
Par exception :

– le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque l'adhérent a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle ;
– le changement d'option peut être pris en compte en cours d'exercice dans l'un des cas suivants :
– l'adhérent inscrit un nouveau bénéficiaire suite à un mariage, la conclusion d'un Pacs, une naissance ou une adoption ;
– le périmètre des bénéficiaires couverts est modifié suite à un divorce, une rupture du Pacs de l'adhérent, une séparation de corps ou suite au décès d'un ayant droit ;
– le contrat de travail de l'adhérent ou de son conjoint est rompu en donnant droit à une indemnisation par Pôle emploi (dans ce cas, le changement d'option en cours d'exercice ne peut intervenir qu'à la baisse) ;
– l'adhérent (ou son conjoint) liquide ses droits à une retraite complémentaire ARRCO.
Tout changement d'option en cours d'exercice est pris en compte au premier jour suivant la demande, avec possibilité de rétroactivité à la date du fait qui y donne droit lorsque la demande intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Tout changement de domicile doit également être déclaré par l'adhérent. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu de l'adhérent produisent tous leurs effets.

Le montant de la cotisation annuelle applicable à l'adhérent est défini dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Ce montant est fonction :

– de la combinaison retenue par l'adhérent dans les différents niveaux de couverture proposés pour chacun des modules, ainsi que des éventuels suppléments additionnels qu'il a choisis ;
– du nombre d'adultes couverts ;
– de l'âge de l'adhérent (dans la limite de 67 ans) ;
– de son lieu de résidence (apprécié au 1er janvier de chaque exercice).
Pour toute adhésion avant l'année d'atteinte des 68 ans, la cotisation annuelle est définie en lecture directe des dispositions de l'annexe tarifaire.
Pour toute adhésion à partir de l'année d'atteinte des 68 ans, la cotisation issue de l'annexe tarifaire fait l'objet d'une majoration. le niveau de cette majoration dépend de l'âge atteint au cours de l'année d'adhésion :

+ 10 % pour les adhésions entre 68 et 70 ans ;
+ 20 % pour les adhésions à partir de 71 ans.
Cette majoration n'est toutefois pas appliquée si l'adhésion intervient avant la fin du 12e mois qui suit :

– la date de liquidation de retraite ARRCO de l'adhérent ;
– ou, si elle est plus favorable, la date de fin de sa dernière activité salariée (notamment dans le cadre d'un cumul emploi-retraite).
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.

Tous les enfants à charge au sens de l'article 4.2 sont couverts gratuitement par BTP-Prévoyance.

Pour tout nouvel adhérent au présent règlement, les deux premiers mois de cotisations bénéficient d'une suspension de paiement s'il s'agit de la première adhésion santé à titre individuel de l'intéressé (hors compléments individuels de frais médicaux) auprès de BTP-Prévoyance ou d'une des entités relevant des comptes combinés de l'institution.
La durée de la suspension est portée à 6 mois pour toute personne qui remplit les conditions suivantes :
a) Le nouvel adhérent au régime était précédemment couvert en frais médicaux collectifs par l'institution :

– dans les 6 mois précédant la date d'ouverture de son dossier d'instruction de retraite ARRCO (ou dans les 6 mois précédant la date d'effet de retraite ARRCO, si cette dernière est plus favorable) ;
– au titre d'un régime standard ou d'une convention particulière conclue avec une entreprise adhérente ;
– quelles qu'aient été ses couvertures antérieures ;
b) La date d'effet de l'adhésion, toujours postérieure à la date d'ouverture du dossier d'instruction de retraite ARRCO, intervient avant la fin du 12e mois qui suit :

– la date de liquidation de retraite ARRCO de l'adhérent,
– ou, si elle est plus favorable, la fin de sa dernière activité salariée (notamment dans le cadre d'un cumul emploi-retraite), sous réserve que l'intéressé n'ait pas déjà bénéficié d'une remise de 6 mois de cotisations au titre d'une adhésion antérieure au présent règlement.
Les cotisations dont le paiement a été suspendu sont définitivement remises par l'institution :

– si l'adhérent n'a pas formulé de demande de résiliation portant effet dans les 12 mois suivant l'adhésion ;
– et si les cotisations dues jusqu'au 12e mois suivant l'adhésion (hors période de suspension initiale) ont été régulièrement honorées, sans que l'institution ait eu à constater un retard de versement excédant 30 jours.
A défaut, les cotisations dont le paiement a été suspendu sont intégralement exigibles :

– ou à compter de la date où l'institution prend connaissance de la demande de résiliation ;
– ou à compter du 31e jour de retard de versement des cotisations mentionnées ci-dessus.
En cas de révision à la baisse des garanties portant effet dans les 12 mois suivant l'adhésion, l'adhérent sera immédiatement redevable de la fraction des cotisations correspondant à l'écart de garanties et dont le paiement a été suspendu.

En cas de décès d'un ancien participant affilié à un régime de frais médicaux collectifs tel que défini dans les règlements des régimes de BTP-Prévoyance, son conjoint bénéficie d'une gratuité de cotisation durant les 6 premiers mois de son adhésion au présent règlement, si la demande d'adhésion a été signifiée à l'institution dans les 6 mois suivant le décès.

6.5.1. Dispositions générales relatives aux réductions sociales
Dans le cadre des politiques d'action sociale mises en œuvre par BTP-Prévoyance, les retraités peuvent bénéficier d'une réduction sociale sur leur cotisation.
Ces réductions sont liées à la situation de l'adhérent et/ou de son conjoint :

– bénéficiaire de l'APA (« réduction dépendance ») ;
– à défaut, bénéficiaire de l'ACS (chèque santé) ;
– à défaut, bénéficiaire d'une pension de retraite ARRCO exonérée de CSG-CRDS ;
– à défaut, ancienneté d'au moins 30 ans dans le BTP (ancienneté définie à partir de la durée d'affiliation à BTP-Prévoyance en tant que salarié).
Pour les personnes qui ont adhéré au présent règlement après l'âge prévu au 3e alinéa de l'article 6.1 et qui sont à ce titre sujettes à une majoration de cotisations, ces différents droits à réduction ne sont ouverts qu'à compter du 1er janvier de la 3e année suivant la date d'adhésion.
Les montants des réductions mises en œuvre sont détaillés dans l'annexe sociale jointe au présent règlement.
6.5.2. Dispositions spécifiques à la « réduction dépendance »
Une réduction de cotisation est octroyée aux adhérents et à leur conjoint qui bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2013. Cette réduction de cotisation est appelée « réduction dépendance ».
Le montant de la « réduction dépendance » est fonction :

– du lieu de résidence du bénéficiaire de l'APA (à domicile ou en EHPAD) ;
– pour les personnes qui résident à domicile, du niveau de perte d'autonomie apprécié par le conseil général en application de la grille nationale AGGIR.
La « réduction dépendance » est applicable :

– à compter de la date d'octroi de l'APA par le conseil général (à la condition que cette date intervienne avant le 31 décembre 2013) ;
– à la condition que la demande de réduction ait été adressée à l'institution (accompagnée des pièces justificatives correspondantes) avant le 31 décembre de la 3e année suivant la date d'octroi de l'APA.
Sous réserve des dispositions de l'avant dernier alinéa de l'article 6.5.a), le droit à réduction est accordé avec une rétroactivité maximale de 24 mois par référence à la date de réception de la demande, sans que sa date de prise d'effet puisse être antérieure au 1er janvier 2012.
Pour les personnes reconnues bénéficiaires de l'APA avant le 31 décembre 2013 :

– le droit à « réduction dépendance » est acquis : ces personnes bénéficient d'un droit à réduction sur leur cotisation santé aussi longtemps qu'elles seront bénéficiaires de l'APA. De même, toute aggravation future de leur situation de dépendance (évolution du niveau de GIR si le bénéficiaire de l'APA réside à domicile, ou installation dans un EHPAD) donnera lieu à une augmentation de la « réduction dépendance » en application du barème défini dans l'annexe sociale jointe au présent règlement ;
– à compter de la date d'attribution de l'APA par le conseil général, la réduction est octroyée de droit jusqu'au 31 décembre de la 3e année suivant cette date d'attribution sans que l'intéressé ait à justifier du maintien de sa situation de bénéficiaire de l'APA. Il en est de même lorsque l'intéressé communique un nouveau justificatif faisant état d'une évolution de son état de dépendance : le droit à réduction court jusqu'au 31 décembre de la 3e année qui suit la date d'effet de ce nouveau justificatif ;
– le décès de la personne bénéficiaire de l'APA interrompt automatiquement le droit à « réduction dépendance ».

L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut être fractionné par mois ou par trimestre. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance sur compte bancaire, ou par toute autre solution mise en œuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés peuvent être imputés à l'adhérent.

Le terme de l'adhésion au présent règlement intervient dans l'un des cas suivants :

– en cas de résiliation à l'initiative de l'adhérent (démission) ;
– en cas de résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion) ;
– automatiquement : au jour du décès de l'adhérent, ou à compter du jour où l'adhérent ne relève plus d'un régime de base d'assurance maladie en France métropolitaine.
a) Résiliation à l'initiative de l'adhérent (démission)
Tout adhérent qui souhaite mettre un terme à son adhésion au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre recommandée avec avis de réception.
La résiliation à l'initiative de l'adhérent (également appelée démission) prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifiée à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet :

– au dernier jour du mois du courrier de démission de l'adhérent, s'il relève d'une des situations suivantes :
– l'adhérent a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– l'adhérent a changé de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois ;
– au jour où l'adhérent qui reprend une activité salariée, est affilié à un régime complémentaire frais de santé par son entreprise, sous réserve que la demande soit faite dans les 3 mois qui s'ensuivent ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées à l'adhérent dans son avis annuel d'échéance de cotisation.
b) Résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion)
L'adhérent, à condition d'avoir payé sa cotisation, ne peut être exclu du régime contre son gré, sauf en cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin d'adhésion (cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
En outre, à défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie pourra être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. Elle prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de tout droit à prestations.

Les droits à prestations dont bénéficiaient l'adhérent et ses ayants droit au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion.
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice.

(Réservé)

10.1. Conditions d'ouverture des droits

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :

– à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de BTP-Prévoyance en qualité d'adhérent ou en qualité d'ayant droit d'un adhérent (dans les conditions prévues aux articles 3 et 4) ;
– l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.

10.2. Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.

(Réservé)

12.1. Dispositions générales relatives aux prestations

Pour tout bénéficiaire régulièrement inscrit auprès de BTP-Prévoyance, le droit à prestations est fonction du niveau de couverture et des éventuels modules additionnels choisis par l'adhérent.
Le montant de la prestation est calculé :

– selon les dispositions figurant dans l'annexe des garanties ;
– par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur.
Toute couverture mise en œuvre au titre du présent règlement respecte les obligations et les interdictions de prise en charge résultant des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application. Il est précisé que :

– toutes les prestations de prévention comprises dans la liste prévue au 2° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les couvertures relevant du présent règlement ;
– en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :

– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.
Sous réserve des dispositions du second alinéa du présent article (en vue d'assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.

12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques

Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le forfait annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au forfait annuel de base :

– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– lorsque au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » ou « monture et/ou verres progressifs » et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au forfait annuel de base.
Par exception, le bonus responsable maximum est automatiquement octroyé à tout adhérent, ainsi qu'à ses ayants droit adultes, dont la date d'effet de l'adhésion était antérieure au 1er janvier 2013.
Le montant du forfait annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.

12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et « autres prothèses et divers »

Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :

– soins dentaires ;
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– orthodontie ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond, variable en fonction de l'ancienneté d'adhésion, est fixé par bénéficiaire et par année civile :

– à 2 500 € à compter de la date d'effet de l'adhésion jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit ;
– à 5 000 € du 1er janvier de la 2e année jusqu'au 31 décembre de la 4e année qui suivent la date d'effet de l'adhésion ;
– à 10 000 € à partir du 1er janvier de la 5e année suivant la date d'effet de l'adhésion.
L'application de ce plafond annuel de remboursement ne peut jamais conduire à une limitation de la prise en charge au titre du ticket modérateur.
Par exception, pour toute adhésion avant le 31 décembre 2012, le plafond est de 10 000 €.

12.4. Dispositions spécifiques à la prestation additionnelle de capital décès

La prestation additionnelle de capital décès prévoit le versement d'un capital de 1 500 € en cas de décès en 2013 de la personne couverte (l'adhérent et, le cas échéant, son conjoint bénéficiaire au titre du présent règlement).
Le versement de la prestation s'effectue auprès des bénéficiaires légaux, sans possibilité de désignation autre.

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.
Lorsque aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, l'adhérent doit, pour être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, l'adhérent peut être conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme d'une année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.

Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur adhésion, tel que défini à l'article 11 :

– l'adhérent et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où l'adhérent et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondé à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.

Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au premier jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :

– le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 6 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle complémentaire) ;
– le membre participant a fourni un certificat d'apprentissage ou de contrat par alternance dans le bâtiment et les travaux publics ;
– les soins sont directement liés à un accident postérieur à la date de l'adhésion ;
– l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.
A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel la couverture en optique, en dentaire et en audioprothèse est ramenée aux garanties de la première option, telle que précisées dans l'annexe des garanties.
S'agissant du module proposant une garantie additionnelle de capital décès, un délai de carence de 6 mois est appliqué à compter de la date d'adhésion à ce module.

17.1. Prescription du droit à prestation

Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.

17.2. Prescription des actions en justice

Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :

– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution ou l'adhérent engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.

17.3. Dispositions diverses

L'historisation par BTP-Prévoyance des données conditionnant l'accès aux mesures d'attractivité de l'article 6.3 est fixée à 5 ans à compter du terme de la dernière adhésion individuelle. Cette durée fixe le délai de prescription au-delà duquel le droit aux dispositions dudit article est définitif, quelles qu'aient été les couvertures antérieures.

BTP-Prévoyance est subrogé de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées, et dans les conditions et limites légales.

Le régime prévu par le présent règlement peut être mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.
Pour la mise en œuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance, fixées par le conseil d'administration de l'institution, sont portées à la connaissance de la plus prochaine commission paritaire de l'institution. Ces conditions sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque adhérent conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).

Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.
En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève :

– lorsque l'adhésion porte sur une option de la gamme nationale, les conditions de coassurance sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant ;
– lorsque l'adhésion concerne une option régionale, le changement de domiciliation est sans conséquence sur les conditions de coassurance.

21.1. Information lors de l'adhésion

L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
L'adhérent est notamment informé qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
L'adhérent est informé que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.

21.2. Information en cas de modification des conditions de couverture

Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :
– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du souscripteur nés du présent contrat, celui-ci peut dénoncer son adhésion dans un délai de 30 jours suivant son information.

Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :

– par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.

La section financière définie à l'article 22 dispose de ressources distinctes et assume ses charges propres.

23.1. Ressources de la section financière

Elles s'entendent :
a) Des cotisations acquises des adhérents ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.

23.2. Charges de la section financière

Elles comprennent :
a) Les charges de prestations versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 10 % des cotisations acquises des adhérents avant réductions au titre des mesures définies aux articles 6.3 et 6.5.

23.3. Compte de gestion

Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière.

Le présent règlement est régi par le code de la sécurité sociale. Il a pour objet de définir les droits et obligations des participants qui, déjà couverts dans le cadre de leur entreprise par un régime collectif de frais médicaux de BTP-Prévoyance (ouvriers, ETAM ou cadres), souhaitent compléter leurs garanties de frais médicaux sur la base d'une contribution financière à leur charge exclusive.
Ces compléments de garanties reposent sur plusieurs options avec une progression de niveaux de remboursements.
Dans la suite du règlement, sont appelés :

– socle collectif : l'option du régime de frais médicaux collectif de BTP-Prévoyance à laquelle l'entreprise a adhéré pour la catégorie (ouvriers, ETAM, cadres) dont relève le participant ;
– complément individuel : le complément de garanties de frais médicaux auquel le salarié a décidé de participer à titre personnel en sus du socle collectif qui est régi par les dispositions du titre III du 9e livre du code de la sécurité sociale relatives aux opérations collectives à adhésion facultative des institutions de prévoyance ;
– dispositif de couverture santé à étages : les garanties globales de frais médicaux issues du cumul du socle collectif et du complément individuel choisi par le participant. Il est précisé que l'entreprise qui met en place un dispositif de couverture santé à étages adhère à une seule et même opération collective de remboursement complémentaire des frais de santé ;
– niveau de garanties : les garanties servies en fonction de l'option et, le cas échéant, du module de garanties additionnelles choisis par l'entreprise et/ou le participant ;
– participant ou salarié : le salarié ou ancien salarié qui peut participer ou participe de manière volontaire au complément individuel.
Les garanties prises en charge par le complément individuel s'entendent après déduction :

– des dépenses prises en charge par le régime de sécurité sociale dont relève le participant et ses ayants droit ;
– des dépenses de santé prises en charge au titre du socle collectif.

Lorsqu'elles adhèrent à une option d'un régime de frais médicaux collectif de BTP-Prévoyance, au bénéfice de tout ou partie de leurs salariés, les entreprises ouvrent automatiquement pour ces salariés la possibilité d'accéder au dispositif de couverture santé à étages.
Lors de son affiliation par l'entreprise au socle collectif, chaque salarié est informé par BTP-Prévoyance de sa faculté d'accéder à un complément individuel de frais médicaux.

La décision du salarié de bénéficier d'un complément individuel de frais médicaux se formalise par la signature d'un bulletin de participation. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.
Le bulletin de participation précise notamment :

– le nom, la date de naissance et le lieu de domiciliation du participant ;
– l'entreprise dont il relève ;
– la date d'effet du complément individuel ;
– le niveau de garanties retenu dans le cadre du dispositif de couverture santé à étages. Ce niveau ne peut être inférieur au niveau du socle collectif souscrit par l'entreprise, que ce soit pour le bloc soins-hospitalisation ou pour le bloc complément (dentaire-optique…).

Les garanties du complément individuel de frais médicaux couvrent simultanément :

– le salarié ;
– ainsi que l'ensemble de ses ayants droit déjà couverts au titre du socle collectif.
De ce fait, le complément individuel ne peut être mis en œuvre pour une partie seulement des bénéficiaires du socle collectif.
Toute modification apportée à la liste des bénéficiaires du socle collectif entraîne actualisation, à la même date d'effet, des bénéficiaires couverts par le complément individuel. Lorsque cette actualisation conduit à majorer, à la même date d'effet, le montant annuel de la cotisation du complément individuel :

– BTP-Prévoyance informe le participant par courrier des modifications en résultant dans l'échéancier de cotisation du complément individuel ;
– à compter de la date d'envoi de ce courrier, le salarié dispose d'un délai de 30 jours pour diminuer son niveau de garantie, ou résilier, dans les conditions de l'article 8.3, sa participation au complément individuel.

La date d'effet du complément individuel est fixée au premier jour qui suit la demande d'adhésion, et ne peut être rétroactive. Par exception, lorsque la demande est formulée dans le mois qui suit l'affiliation au socle collectif, cette date peut être fixée à la demande du participant rétroactivement au jour de son affiliation.
La date d'effet du complément individuel est spécifiée sur le bulletin de participation.
La participation au complément individuel est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf terme de la participation tel que défini dans l'article 8 du présent règlement.
Pour toute demande du participant reçue par les services gestionnaires avant la fin de l'exercice, le changement d'option intervient avec effet au 1er janvier suivant.
Par exception, le changement d'option peut être pris en compte rétroactivement au 1er janvier, lorsque le participant a formulé sa demande en janvier et dans le délai de 30 jours suivant la date d'envoi de son avis d'échéance annuelle.
Tout changement de domicile doit également être déclaré par le participant. A défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu du participant produisent tous leurs effets.

La cotisation annuelle est définie dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.
Le montant de la cotisation dépend du choix personnel du participant en terme de niveau de garanties dans le dispositif de couverture santé à étages.
Ce montant est également fonction de paramètres préalablement fixés dans le socle collectif de frais médicaux : bénéficiaires, niveau de garanties du socle collectif.
Toute actualisation de l'annexe tarifaire relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.

L'entreprise adhérente au socle collectif ne peut être tenue pour responsable du paiement de tout ou partie de la cotisation liée au complément individuel.
Le salarié, par la signature du bulletin de participation, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que sa participation au dispositif de couverture santé à étages n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement est fractionné par mois. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance sur compte bancaire du participant, ou par toute autre solution mise en œuvre par l'institution.
Les éventuels frais d'impayés sur prélèvement pourront être imputés au participant.

Le terme de la participation au complément individuel intervient dans l'un des cas suivants :

– en cas de résiliation à l'initiative du participant (démission) ;
– en cas de résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion) ;
– automatiquement, au jour où le participant n'est plus affilié au socle collectif, ou par suite d'amélioration des garanties du socle collectif au-delà du niveau du complément individuel.
a) Résiliation à l'initiative du participant (démission)
Tout salarié qui souhaite mettre un terme à sa participation au présent règlement doit signifier sa décision à l'institution par lettre recommandée avec avis de réception.
Le terme de sa participation (également appelé démission) prend effet à la fin de l'exercice civil, sous réserve d'avoir été signifié à l'institution au moins 2 mois auparavant.
Par exception, la démission prend effet au dernier jour du mois du courrier du participant, s'il relève d'une des situations suivantes :

– le participant a été informé d'une augmentation de sa cotisation ou d'une diminution des droits nés du présent règlement ou d'un changement dans la coassurance qui lui est applicable, et a formulé sa demande dans les 30 jours suivant la date d'envoi de cette information ;
– le participant ne fait plus partie des effectifs salariés de l'entreprise adhérente au socle collectif, mais continue à bénéficier du maintien des garanties collectives sans contrepartie de cotisations ;
– au lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste, lorsque les dates limites d'exercice du droit à démission n'ont pas été rappelées au participant dans son avis annuel d'échéance de cotisation.
b) Résiliation à l'initiative de l'institution (exclusion)
A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie correspondant au complément individuel peut être résiliée 40 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès du participant. Cette mise en demeure ne peut être notifiée qu'après l'écoulement d'un délai minimum de 10 jours suivant la date à laquelle les cotisations doivent être payées.
Lors de cette mise en demeure, le participant est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner l'exclusion du bénéfice du présent règlement, selon la procédure prévue à l'alinéa qui précède. L'exclusion prend effet au plus tôt au premier jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de tout droit à prestations.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations effectuées sur le bulletin de participation (cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle), l'exclusion du participant peut être prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
c) Cessation de l'affiliation du salarié au socle collectif
Le terme de la participation au présent règlement intervient automatiquement à compter du jour où le salarié ne peut plus bénéficier des garanties du socle collectif :

– au jour où le salarié, ayant quitté l'entreprise adhérente au socle collectif, ne bénéficie plus du maintien des garanties prévu par les règlements des régimes de frais médicaux collectifs de l'institution ;
– au jour d'effet de la radiation, de la démission ou de la dénonciation de l'adhésion de l'entreprise au socle collectif dans les conditions prévues par les règlements des régimes de frais médicaux collectifs de l'institution.
d) Amélioration du niveau du socle collectif au-delà du niveau du complément individuel
La participation au présent règlement cesse automatiquement au premier jour d'effet d'une amélioration du niveau des garanties du socle collectif qui conduit à porter ces garanties, pour chaque poste de remboursement, à un niveau supérieur ou égal à celui jusqu'alors atteint dans le dispositif de couverture santé à étages.

Les droits à prestations dont bénéficiaient le participant et ses ayants droit au titre du présent règlement prennent fin au jour du terme de l'adhésion.
Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.
En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice.

(Réservé)

10.1. Conditions d'ouverture des droits

Le bénéfice des garanties est ouvert lorsque les conditions suivantes sont réunies :

– à la date du fait générateur, le participant est inscrit auprès de BTP-Prévoyance au titre du complément individuel (dans les conditions prévues à l'article 5) et le bénéficiaire est simultanément inscrit au titre du socle collectif ;
– le participant ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement des cotisations du complément individuel.

10.2. Fait générateur

Est définie comme date du fait générateur :

– la date d'exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux ;
– la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux ;
– la date d'entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l'hospitalisation.

(Réservé)

12.1. Dispositions générales relatives aux prestations

Le calcul de la prestation s'effectue par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur de la prestation. Il dépend du niveau des garanties souscrit, comme précisé dans l'annexe des garanties jointe au présent règlement.
Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation :

– sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime de base d'assurance maladie dans la limite des sommes déclarées à cet organisme ;
– ne s'appliquent pas pour les soins effectués par des tiers, des professionnels ou des établissements non conventionnés par la sécurité sociale (tous identifiés à ce titre sous l'intitulé de secteur non conventionné), quels que soient les titres ou qualifications dont ils disposent.
Quel que soit le niveau des garanties choisi par le participant au titre du présent règlement, les prestations du dispositif de couverture santé à étages respectent le cahier des charges des contrats d'assurance santé complémentaires dits responsables résultant de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. Il est précisé que :

– toutes les prestations de prévention comprises dans la liste prévue au 2 de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale sont prises en charge par les couvertures relevant du présent règlement ;
– en cas de modification des obligations et interdictions de prise en charge nées des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le conseil d'administration a compétence pour apporter les adaptations nécessaires au présent règlement, ces adaptations devant être soumises à ratification de la commission paritaire extraordinaire avant la fin de l'exercice civil.
Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut être supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par le régime de base d'assurance maladie ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence :

– en priorité, au titre du présent règlement ;
– au-delà, s'il est applicable, au titre du règlement du socle collectif.
Sous réserve des dispositions du second alinéa du présent article (en vue d'assurer le respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale), toute actualisation de l'annexe des garanties relève de la compétence de la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration.
En cas de soins dispensés à l'étranger, les garanties s'exercent pour chaque bénéficiaire dans les mêmes conditions que dans le cadre d'une prise en charge par leur régime de base d'assurance maladie.

12.2. Dispositions spécifiques aux garanties optiques

Les garanties optiques sont remboursées sur la base des frais effectivement engagés, dans la limite d'un plafond par an et par bénéficiaire. Ce plafond est également appelé forfait.
Pour les adhésions aux modules P3+, P4, P5 et P6, le plafond annuel de remboursement pour l'adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » est fonction de la consommation des exercices écoulés.
Un bonus responsable peut ainsi s'ajouter au plafond annuel de base :

– le bonus responsable intermédiaire est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre de l'exercice précédent, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– le bonus responsable maximal est octroyé à chaque bénéficiaire adulte lorsque, ayant été couvert du 1er janvier au 31 décembre des deux exercices précédents, il n'a bénéficié d'aucun remboursement au titre des postes « monture et/ou verres simples » et « monture et/ou verres progressifs » ;
– lorsque au cours de l'exercice civil précédent, un remboursement a été octroyé à un bénéficiaire adulte au titre des postes « monture et/ou verres simples » ou « monture et/ou verres progressifs » et quel qu'en soit le montant, son droit annuel à remboursement est limité au plafond annuel de base.
Le bonus responsable maximum est automatiquement octroyé en 2013 à tout participant ainsi qu'à ses éventuels ayants droit adultes.
Le montant du plafond annuel de base et celui du bonus responsable, qui dépendent du module d'adhésion, sont définis dans l'annexe des garanties.

12.3. Dispositions spécifiques aux garanties dentaires et « autres prothèses et divers »

Le droit annuel à remboursements (en sus des bases de remboursements de la sécurité sociale) est plafonné pour le cumul des postes suivants :

– soins dentaires ;
– prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale ;
– orthodontie ;
– prothèses auditives ;
– appareillage orthopédique et autres prothèses.
Le plafond s'applique pour les prestations dont le fait générateur relève d'un même exercice civil. Le montant de ce plafond est fixé à 10 000 € par bénéficiaire et par an.
L'application de ce plafond annuel ne peut jamais conduire à une limitation de la prise en charge au titre du ticket modérateur.

Les remboursements liés au complément individuel s'effectuent sur la base des mêmes supports que ceux définis pour le socle collectif.
L'utilisation de documents inexacts ainsi que les fausses déclarations intentionnelles entraînent la perte de tout droit aux prestations correspondantes.

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 € pour les virements (20 € si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2013, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire.
Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.
Si tel ne peut être le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au solde du compte prévu à l'article 23.

Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.
Au terme de leur affiliation, tel que défini à l'article 11 :

– le participant et ses éventuels ayants droit doivent retourner leurs cartes de tiers payant aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance ;
– dans l'hypothèse où le participant et ses éventuels ayants droit continueraient à faire usage de leur carte de tiers payant, BTP-Prévoyance est fondée à exiger d'eux le remboursement des sommes indûment avancées, ou à précompter ces sommes sur d'autres prestations dues par BTP-Prévoyance.

Les garanties accordées s'appliquent au premier jour d'effet de la participation du salarié au complément individuel, quel que soit le niveau de garanties retenu.

17.1. Prescription du droit à prestation

Toute demande de prestation doit être présentée à l'institution dans un délai de 2 ans à compter de la date du fait générateur qui y donne naissance.

17.2. Prescription des actions en justice

Toutes les actions en justice dérivant des opérations relatives aux droits et obligations nés du présent régime sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :

– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'institution en a eu connaissance ;
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignorée jusque-là.
Le délai de prescription est automatiquement interrompu au jour où l'institution ou le participant engage une action en justice ; dans ce cas, l'interruption de la prescription ne porte que sur l'objet de l'action en justice.

Les dispositions du règlement du socle collectif relatives aux recours contre tiers responsable s'appliquent à l'identique pour la part des prestations à charge du présent règlement.

Lorsque le socle collectif est mis en œuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles relevant du code de la mutualité, le complément individuel prévu par le présent règlement peut faire l'objet d'une coassurance territoriale avec les mêmes mutuelles.
Pour la mise en œuvre d'une telle coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent être adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de chaque mutuelle concernée. En conséquence, le présent règlement, qui relève des dispositions du 9e livre du code de la sécurité sociale, est simultanément compatible avec les dispositions du code de la mutualité.
Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance sont exposées dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.
En cas de cessation de la coassurance au 31 décembre d'un exercice, chaque participant conserve le bénéfice des dispositions du présent règlement. Au-delà de cette date, les droits et obligations du participant sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance (sauf autre disposition de répartition des engagements convenue conjointement entre les coassureurs).

Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.
En cas de changement de domiciliation de l'entreprise adhérente en dehors du territoire de coassurance dont elle relève, les conditions de coassurance sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant.

21.1. Information lors de la participation

L'information des participants est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une correcte application du présent règlement.
En particulier, préalablement à la participation, sont remis au participant un bulletin de participation et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes. Cette fiche définit notamment les garanties et les exclusions, les obligations des bénéficiaires, les modalités d'entrée en vigueur des garanties et d'examen des réclamations.
Sont communiquées au participant les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture. S'agissant de ses droits, en particulier en termes de tiers payant, une carte récapitulative lui est adressée selon une périodicité fixée par le conseil d'administration.
Le participant est notamment informé qu'en cas de litige persistant ou sans réponse à une réclamation, il peut s'adresser par écrit au médiateur de PRO-BTP à l'adresse suivante : Médiateur de PRO-BTP, 7, rue du Regard, 75294 Paris Cedex 06.
Le participant est informé que le médiateur de PRO-BTP n'a pas compétence pour répondre à des demandes d'information sur les droits et obligations nés du présent règlement.

21.2. Information en cas de modifications des conditions de couverture

Les participants sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :

– suite à modification des garanties prises en charge par le socle collectif ;
– suite à modifications apportées au présent règlement ;
– suite à évolutions tarifaires ;
– suite à mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.
Après information, les modifications de conditions de couverture résultant du présent règlement et de ses différentes annexes s'appliquent de plein droit. Lorsque ces modifications ont pour effet d'augmenter les cotisations ou de diminuer les droits du souscripteur nés du présent règlement, celui-ci peut dénoncer sa participation dans un délai de 30 jours suivant son information.

Pour le suivi des opérations nées du présent règlement, il est institué une section financière distincte, ainsi qu'une réserve spécifique dans les fonds propres de l'institution.
La réserve est alimentée au 31 décembre de l'exercice :

– par le solde des ressources et des charges de la section financière pour l'exercice écoulé ;
– le cas échéant, par l'affectation d'une partie du résultat des comptes de gestion.

23.1. Ressources de la section financière

Elles s'entendent :
a) Des cotisations individuelles acquises des participants ;
b) De la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;
c) Des produits nets des placements de la section financière ;
d) Du solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance.

23.2. Charges de la section financière

Elles comprennent :
a) Les charges de prestations différentielles versées et provisionnées au titre de la section financière ;
b) Le cas échéant, la part des cotisations cédées aux réassureurs ;
c) Le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coréassurance ;
d) Un prélèvement sur les cotisations pour l'alimentation d'un compte de gestion, selon un taux fixé par le conseil d'administration dans la limite de 12 % des cotisations différentielles acquises des participants.

23.3. Compte de gestion

Le compte de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre de la présente section financière.
A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations dans les conditions définies à l'article 23.2.
Il appartient à la commission paritaire, après avis de la commission santé et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat annuel du compte de gestion issu des opérations de la présente section financière.